| تبليغات | X |
بازديدکننده گرامي: صفحه در حال بارگذاري است!
لطفا کمي صبر کنيد...
نظرات پيشنهادات و انتقادات سازنده خود را جهت هرچه بهتر شدن اين مجموعه با ما در ميان بگذاريد
شما نيز ما را در امر اطلاع رساني ياري فرماييد
ورود به بخش نظرات سايت
ورود به ليست تمامي مطالب
سايت
ورود به قسمت مقالات پزشکي
پايگاه جامع اطلاع رساني طب
ايران
www.irteb.org
/images/sport.gif){kind=small}
/images/ecg.gif){kind=small} |
|
استامينوفن اولين بار در سال 1893 توسط Vonmering به عالم طب معرفي شد و در سال 1949 اين دارو شهرت پيدا كرد (6) و به عنوان متابوليت اصلي استانيليد و فناستين شناخته شد. استامينوفن يكي از داروهاي خانواده ضد دردهايCoal tar است (2و6و13).
تا سال 1966 موردي از مسموميت با استامينوفن گزارش نشده بود (6و13), از سال 1966 كه اولين مورد مسموميت با استامينوفن در انگليس توسط Davidson گزارش شد (3). تابحال شيوع مسموميت با اين دارو اندك اندك افزايش يافته است بطوريكه امروزه اين مسموميت از شايعترين مسموميت ها در دنيا است (6و11). تا سال 1975 فقط يك مورد ثبت شده از هپاتوتوكسيسيته ناشي از مسموميت با استامينوفن در ايالات متحده وجود داشت, در حالي كه در حال حاضر در حدود 130 مورد مرگ و مير در سال بعلت مسموميت با استامينوفن در آمريكا گزارش مي شود و نارسائي كبدي ناشي از مسموميت با استامينوفن شايعترين علت پيوند كبد در بريتانيا و دومين علت پيوند كبد در آمريكا است (6و11و13).
استامينوفن متابوليت فعال فناستين است
(2و13) و يك اسيد ضعيف با Pka حدود 5/9 است كه به سرعت از دستگاه گوارش جذب مي شود و در دوزهاي درماني حدود 1 ساعت پس از مصرف جذب آن كامل مي شود (2و5و6و13) و در دوزهاي توكسيك جذب مدت زمـان بيشتري طـول مي كشد و معمولا" پـس از 4 ساعت كامل مي شود (6). نيمـه عمر دارو پس از تجويز دوزهاي درماني بين 4-5/2 ساعت است (2و5و7و16) و زمان لازم براي رسيدن به اوج اثر دارو 3-1 ساعت و طول اثر آن 4-3 ساعت است (2و5و13).استامينوفن باند پروتئيني حدود 10 درصد و حجم توزيعي
L/Kg 1 دارد و تقريبا" بطور يكسان در تمام مايعات بدن پخش مي شود (2و5و6). سرعت دياليز دارو در همودياليز ml/min 120 و در هموپرفيوژن ml/min 200 و در دياليز صفاقي كمتر از ml/min 10 است. بدنبال تجويز دوزهاي درماني 100-90 درصد دارو در طي 24 ساعت اول پس از متابوليسم و 2 درصد بدون تغيير از طريق ادرار دفع مي شود. متابوليسم استامينوفن عمدتا" در كبـد انجام مي شود و سپس متابوليتهاي آن از راه ادرار دفـع مي شوند (2و6و13). در بيماراني كه دچار مسموميت شده اند متابوليت فعال تشكيل شده از راه سيتوكروم 450P افزايش پيدا مي كند و در نتيجه تمامي متابوليت فعال شده از اين راه نمي تواند دتوكسيفيه شود, فلذا زيادي آنها با ماكرومولكولهاي پروتئيني داخل سلول باندهاي كووالان ايجاد مي كنند كه اين باندهاي كـووالانت نوكلئوفيل هستند و سبب نكروز هپاتوسلولر مي شوند (6و13).مقادير توكسيك استامينوفن بستگي به سطح گلوتاتيون دارد ولي در مجمـوع بيان مي كنند كه مصـرف 5/7 گرم يا
mg/kg 150_140 استاميـنوفن بطـور يكجـا توكسيك است (6 و7و16) و مصرف مقاديـر g/kgµ 1_3/0كشنده است (16). سطح درماني استامينوفن در بالغين g/mlµ 20_10 و در اطفال µg/ml 7 است.فاز اول
_ به فاصله كمي بعد از خوردن داور تا 12 الي 24 ساعت اول بعد از آن اتفاق مي افتد, در طي اين مدت بيمار دچار علائم گوارشي مي شود. البته بعضي از بيماران در اين مرحله بدون علامت مي باشند.فاز دوم
_ 24 تا 72 ساعت پس از مصرف دارو ظاهر مي شود كه در اين مرحله افزايش ميزان آنزيمهاي كبدي و بيلي روبين سرم و افزايش زمان پروترومبين را داريم. در اين مرحله ممكن است درد در ناحيه [1] RUQرا داشته باشيم و گاهي كبد بزرگ و حساس مي شود.فاز سوم
_ 96-72 ساعت پس از خوردن دارو ظاهر مي شود كه در اين مرحله ماگزيمم هپاتوتوكسيتيته را داريم و عوارض كبدي در اين مرحله به حداكثر مي رسد و مرگ در اين مرحله اتفاق مي افتد و معمولا" در اين فاز بعلت آنسفالوپاتي كبدي احتمال خونريزي و يا هيپوگليسمي وجود دارد و در اين مرحله AST ممكن است حتي به 20000 واحد برسد. تهوع و استفراغ و زردي و هپاتواسپلنومگالي از علائم عمده اين مرحله هستند.فاز چهارم
_ اگر بيمار از فاز سوم جان سالم به در برد, فاز چهارم شروع مي شود كه بهبودي كامل از اختلالات كبدي در طي 4 تا 14 روز اتفاق مي افتد (6و13).درمان بايد بلافاصله بعد از مراجعه بيمار شروع شود. تخليه معده به ويژه در 2 ساعت اول بعد از مصرف دارو مفيد است. استفاده از زغال فعال مي تواند از جذب دارو بعد از خوردن استامينوفن جلوگيري كند
(1و6و10و13و17). درمان انتخابي مسموميت با استامينوفن استفاده از N _ استيل _ سيستيين[2] خوراكي است. دوز حمله اي حدود mg/Kg 140 است و بعد دوزهاي نگهدارنده به ميزان mg/kg 70 هر 4 ساعت به تعداد 17 دوز در طول 72 ساعت تجويز مي شود و حتي اگر كاهش در سطح سرمي استامينوفن هم پيدا شود, بايد دوره كامل درمان را ادامه دهيم. NAC بايد بصورت يك محلول 5 درصد رقيق شده در آب و يا آب ميوه خنك تجويز شود. اگر بيمار يكساعت پس از مصرف NAC استفراغ كند دوز مربوطه بايد تكرار شود. NAC خوراكي بصورت محلولهاي 10 تا 20 درصد در دسترس است (6و13). اگر قبل از تجويز NAC شاركول داده شده است بايد حداقل دو ساعت فاصله زماني وجود داشته باشد (13).NAC بصورت تزريق وريدي هم تجويز مي شود ولي در اين روش احتمال واكنشهاي انافيلاكتيك وجود دارد. دوز وريدي NAC بميزان mg/kg 300 در يك دوره 20 ساعته مي باشد, اخيرا" بررسيها نشان مي دهد كه مصرف وريدي NAC در يك دوره 48 ساعته در پيشگيري از هپاتوتوكسيسيته ناشي از مسموميت با استامينوفن بسيار موثرتر از مصرف خوراكي NAC است و عوارض جانبي كمتري هم دارد (6و13و15).
ديورز در مسموميت با استامينوفن انديكاسيون ندارد چون فقط 2 درصد از طريق دارو دفع مي شود. همودياليز نيمه عمر دارو را كم مي كند ولي شواهد كافي مبني بر اين كه سير باليني را بهبود مي دهد, وجود ندارد. دياليز صفاقي موثر نيست. هموپرفيوژن در بيماراني كه سطوح بالائي از استامينوفن سرمي را دارند, توصيه شده ولي اثرش هنوز ثابت نشده است
(13). وقتي كه نارسائي حاد كبدي اتفاق مي افتد, تنها درمان, درمان نگهدارنده است و ارزش تجويز استروئيد و ترانسفوزيون و پيوند كبدي موردبحث است. اگـر PT بيش از 3 برابر نرمال باشد, بايد آمپول Uit K تجويز شود و ممكن است استفاده ازFFP [3]يا فاكتورهاي انعقادي ضرورت پيدا كند.مكانيسم آنتي دوتي
NAC در مسموميت با استامينوفن كاملا" شناخته شده نيست ولي حداقل چهار مكانيسم براي طرز عمل NAC توضيح داده شده است كه عبارتند از:1_ فعاليت داخل سلولي
NAC كه بعنوان جانشين گلوتاتيون عمل مي كند و با متابوليتهاي سمي استامينوفن تركيب شده و اثر سمي آنها را از بين مي برد. (اثر آنتي دوتال مستقيم)2_
NAC در تحريك سنتز گلوتاتيون هم شركت مي كند چرا كه به سيستئين كه يك پيش ساز گلوتاتيون است, متابوليزه مي شود.4_ يك ماده آنتي اكسيدان براي كاهش اثر پاسخ التهابي ناشي از ضايعه كبدي اوليه مي باشد
(4و6و13و14و16).بيمار خانم 25 ساله اي هستند كه در تاريخ 25/8/77 بعلت درد شكمي, تهوع و استفراغ به درمانگاه شبانه روزي مراجعه مي نمايند, در اين درمانگاه بيمار اطلاعاتي در مورد مصــرف قرص استاميــنوفن ذكــر نمــي كند و بدليل هيپوگليسـمي (mg% 40BS:) و لكوسيتوز 12300 با ارجحيت Poly در همان تاريخ جهت بررسي بيشتر به يك بيمارستان آموزشي ارجاع داده مي شود.
در بدو ورود به مركز آموزشي جهت بيمار آزمايشات اوليه بعمل مي آيد كه بعلت لكوسيتوز17500باارجحيت
Polyو افت هموگلوبين و هماتوكريت(6/29% :Hct_mg%6/6 Hgb;) و اختلال انعقادي (sec41: PTT, 24% _ sec30: PT) بيمار در بخش داخلي آن مركز بستري مي شود. مجددا" در تاريخ 26/8/77 آزمايشات بيمار تكرار مي شود كه افزايش ميزان آنزيمهاي كبدي (10720: SGPT_8050:SGOT) بيلي روبين توتال و مستقيم سرم (mg%7/4:Bil.Direct_%mg6/9:Bill.total) و اختلال انعقادي (sec20/1:PTT_sec30PT>) و افت هموگلوبين و هماتوكريت (%8/26:Hct_mg%9/6:Hbg) مشاهده مي شود كه با پيگيريهاي مكرري كه بعمل مي آيد بيمار مصرف 100 عدد قرص استامينوفنmg 325 را اقرار مي نمايد, لذا بيمار در تاريخ 26/8/77 (48 ساعت پس از مسموميت) جهت اقدامات درماني بيشتر به بخش مسمومين مركز لقمان حكيم ارجاع داده مي شود. از ساير اقدامات درماني انجام شده در مركز آموزش قبلي هيچگونه اطلاع بيشتري موجود نمي باشد.در بدو مراجعه به بخش مسمومين در تاريخ 26/8/77 بيمار مختصر لتارژيك, اما كاملا" هوشيار و آگاه بود. از حالت تهوع و استفراغ شكايت داشت, جز آنمي خفيف سابقه بيماري خاصي را ذكر نمي كرد. سابقه قبلي خودكشي نيز نداشت. علائم حياتي در بدو مراجعه نرمال بود. اسكلرا ايكتريك و ملتحمه بيمار رنگ پريده
(Pale) بود. مخاط دهان و پوست صورت و حتي پوست شكم بيمار ايكتريك بود. تندرنس همراه با گاردينگ در ناحيه RUQ وجود داشت ساير معاينات سيستميك بيمار نرمال طبيعي بود جهت بيمار در اورژانس سوند معده گذاشته شد و شستشوي معده بعمل آمد كه محتويات آن كاملا" شفاف بود و خونريزي فعال يا قديمي نيز وجود نداشت. سپس بيمار در بخش مراقبتهاي ويژه (ICU) سرويس مسمومين بستري گرديد در طول مدت بستري بيمار تحت سرم تراپي(درعرض24ساعت 1000 5% DW و2000 3/2, 3/1) رفت, جهت وي شربت لاكتولوز (p.o/hr 1Q/ml30) تجويز شد. در عين حال بيمار تحت درمان با NAC وريدي (در عرض 20 ساعت mg/kg300) نيز قرار گرفت و همچنين جهت بيمار اقدامات درماني ديگر از جمله تجويز آنتي بيوتيكهاي سفتي زوكسيم (h8Q/IV/gr5/1) و مترونيدازول (h6Q/IV/mg500) و آمپـول ويتامين K1 (daily/IM/mg10) و آمپول راني تيدين (h12Q/IV/mg500) صورت گرفت. بيمار در تاريخ 29/8/77 (روز چهارم بستري) از ICU به بخش مسمومين انتقال يافت و اقدامات درماني بيمار ادامه پيدا نمود. بيمار در طول مدت بستري N.P.O بود كه از تاريخ 1/9/77 (روز ششم بستري) جهت بيمار رژيم غذايي پركربوهيدرات, كم چربي و بدون پروتئين در حد تحمل شروع گرديد و سرم بيمار به ميزان 2 ليتـر در 24 سـاعت كاهش يافت. در تاريخ 2/9/77 (روز هفتم بستري) با توجه به قطع تب بيمار كه از بدو بستري بصورت خفيف وجود داشت, آنتي بيوتيكهاي بيمار قطع گرديد و نيز با توجه به تحمل رژيم غذايي توسط بيمار, سرم دريافتي به يك ليتر در 24 ساعت كاهش يافت. در تاريخ 2/9/77 (روز هفتم بستري) با توجه به قطع تب بيمار كه از بدو بستري بصورت خفيف وجود داشت, آنتي بيوتيكهاي بيمار قطع گرديد و نيز با توجه به تحمل رژيم غذايي توسط بيمار, سرم دريافتي به يك ليتر در 24 ساعت كاهش داده شد و جهت بيمار همزمان آمپول ويتامين B.Complex نيز شــروع گرديد. در تاريــخ 3/9/77 (روز هشتم بستري) سرم بيمار قطع گرديد. آمپول ويتامين K نيز پس از 72 ساعت از شروع قطع گرديد و ساير اقدامات درماني ادامه پيدا نمود.در طول مدت بستري روزانه جهت بيمار اندازه گيري قند خون, الكتروليتها
Na,K) ) اوره و كراتي نين, گاز خون, تستهاي كبدي و بيلي روبين توتال و مستقيم سرم و تستهاي انعقادي انجام گرفت كه در آزمايشات روز اول بستري كاهش هموگلوبين و هماتوكريت (6/26%: Hct_mg%9/6:Hgb) و يك آنمي ميكروكروم و ميكروسيتر (6/16:MCH_1/64:MCU) وجـود داشـت. هـمـچـنيـن اخــتـلال تسـتـهاي انـعـقـادي(sec60:PTT) وافزايش تيترتستهاي كبدي (3895:[4]SGPT, 5210:[5]SGOT, 4380:[6]LDH, 130:[7]CPK, 490:[8]Alk-p) بيلـي روبيـن توتـال (mg%10:Bil.Total) و مـستـقيم ســرم
(mg%7:Bil.Direct) مشهود بود. ميزان قند خون, الكتروليتها, اوره و كراتي نين و كلسيم و فسفر سرم و گاز خـون در حد نرمال و قابل قبـول بـود. جهت بيمـار Hbs Ag چك شد كه جواب آن منفي بود. U/C بيمار نيز منفي گزارش گرديد و در آناليز ادراري بعمل آمده بيلي روبين اوري 3+ و رسوب املاح صفراوي متوسط گزارش شد. سطح سرمي استيل كولين استراز نيز اندازه گيري شد كه جـواب آن در محـدوده نرمـال (U/L 1624) قرار داشت. PD6G بيمار نرمال گزارش گرديد.
با توجه به افت هموگلوبين و هماتوكريت و اختلال انعقادي جهت بيمار در تاريخ 27/8/77 (روز دوم بستري) 2 واحد خون ايزوگروپ و در تاريخ 28/8/77 (روز سوم بستري) مجددا" 2 واحد خون ايزوگروپ و 2 واحد
FFP تجويز شد. ضمنا" در تاريخ مذكور از بيمار سونوگرافي بعمل آمد كه گزارش آن بشرح زير است:در بررسي سونوگرافيك, كبد با
span حدود 13 ميليمتر در خط ميدكلاويكولار در حد طبيعي و با اكوي پارانشيمال يكنواخت ديده شد. ضايعه فضاگير و كيستيك ديده نشد. كيسه صفرا كنتراكتور و با جدار ضخيم حدود 8 ميليمتر بيش از حد طبيعي ديده شد. قطر مجاري صفراوي داخل و خارج كبدي در حد طبيعي است. وريد پورت متسع و در پورتاهپاتيس حدود 13 ميليمتر قطر دارد. پانكراس اكو و ابعاد طبيعي دارد. مقداري مايع آسيت دور مثانه در حفره لگني ديده شد. ضخامت جداري كيسه صفرا مي تواند بعلت مايع آسيت يا كله سيستيت باشد.در تاريخ 7/9/77 (روز دوازدهم بستري) پس از طبيعي شدن آزمايشات, بيمار با حال عمومي خوب و دستورات داروئي مرخص گرديـد. در آزمايشـات بعمل آمـده در آخريـن روز بستـري كاهـش هموگلوبيـن و هماتوكريت بيمـار تا حـد زيادي اصلاح شـده بود.
(8/30%:Hct_mg%8/9:Hbg) افزايش تيتر تستهاي كبدي و بيلي روبين توتال و مستقيم سرم در حال كاهش يافت بود. (297:Alk-P, 373:SGPT, 114:SGOT)(mg%2:Bil.Direct, mg%5/5: Bil.Total) و اختلالات انعقادي بيمار نيز برطرف شده بود. (sec35:PTT 100%_sec13:PT) و بيمار با دستور داروئي شربت لاكتولوز (po/h8Q/cc30) و قرص رانيتيدين (po/h12Q/mg150) مرخص گرديد.
(sec45:PTT,8/31:MCHC,3/25:MCH,7/79:MCV,6/34%:HCT, mg%11:Hgb, 100%sec11:PT)
تـستـهاي كبـــدي بيمــار (mg%0/1:Bil.D, mg%0/5:Bil.T, 90:Alk-p, 77:SGPT, 70:SGOT) مختصر افزايش را نشان مي دادند.ساير آزمايشات بيمار از جمله قند خون و الكتروليتها, كلسيم و فسفر, آناليز ادراري و اوره, كراتينين, سرعت سديمانتاسيون اريتروسيتها
(ESR) در محدوده نرمال و طبيعي قرار داشتند. همچنين در سونوگرافي بعمل آمده در تاريخ 16/9/77 نكته پاتولوژيكي گزارش نگرديد و ضخامت كيسه صفرا نيز طبيعي گزارش گرديده بود.(SGOT:23, SGPT:9, ALK-P:274, Bil.T:1/6mg%, Bil.D:0/6mg%)
و لذا بيمار از نظر مسموميت با استامينوفن و عوارض آن مرخص گرديد.Cytochrome P450 Mediated Hydroxylation
و يك ماده حدواسط فعال به نام N.Acetyl Parabenzoquinonemine را توليد مي كنند. اين ماده سمي به وسيله كونژوگاسيون با گروه سولفوئيدريل گلوتاتيون ذخيره شده در كبد توكسيفيه مي شود و بصورت سيستئين و اسيدمركاپتواوريك در ادرار ترشح مي شود (2و6و13).در مسموميت با استامينوفن غلظت گلوكز خون بسته به روش اندازه گيري آن ممكن است به طور كاذب افزايش يا كاهش داشته باشد
(13). در ابتدا ترانس آمينازها افزايش نشان مي دهند ولي غلظت بيلي روبين هم مي تواند افزايش يابد, بعلاوه زمان پروترومبين هم مي تواند طولاني شود (6).مرحله اول
_ به فاصله كمي بعد از خوردن دارو تا 12 الي 24 ساعت بعد از آن اتفاق مي افتد و در اين مرحله علائم گوارشي شامل تهوع و استفراغ و بي اشتهائي غالب هستند, البته در اين مرحله بعضي از بيماران بدون علامت هستند.مرحله دوم
_ 24 تا 72 ساعت بعد از مسموميت ظاهر مي شود كه در اين مرحله افزايش تستهاي كبدي و بيلي روبين سرم و اختلال در تستهاي انعقادي مشاهده مي شود. در اين مرحله درد در ناحيه RUQ ممكن است وجود داشته باشد. در اغلب موارد سير ضايعات از اين مرحله جلوتر نرفته و سير باليني خودش را با طبيعي شدن تدريجي آنزيمهاي كبدي نشان مي دهد.مرحله سوم
_ 72 تا 96 ساعت پس از مسموميت اتفاق مي افتد كه ماكزيمم عوارض كبدي را در اين مرحله داريم و مرگ معمولا" در اين مرحله اتفاق مي افتد.مرحله چهارم
_ در صورت بهبودي بيمار از فاز سوم مسموميت, شروع مي شود كه بهبودي كامل اختلالات كبدي در اين مرحله در طي 4 تا 14 روز اتفاق مي افتد (6و13).با توجه به اين كه ذكر شد نارسائي كبدي ناشي از مسموميت با استامينوفن پس از 24 تا 72 ساعت از زمان خوردن دارو و پس از يك دوره اختلالات گوارشي ظاهر مي شود و در عرض 72 تا 96 ساعت به ماگزيمم ميزان خود مي رسد
(7و16), معهذا در بيمار معرفي شده علائم نارسائي كبدي به صورت زودرس و در عرض 24 ساعت اول پس از وقوع مسموميت و همزمان با علائم گوارشي ظاهر گرديد; بنابراين همواره بايد احتمال نارسائي زودرس كبدي را به دنبال مسموميت با استامينوفن در نظر داشته باشيم.درمان مسموميت با استامينوفن بايد بلافاصله بعد از مراجعه بيمار شروع شود كه علاوه بر اقدامات درماني روتين شامل شستشوي معده و تجويز زغال فعال شده و مسهل بايد از آنتي دوت اختصاصي استامينوفن كه عبارت از
N_استيل سيستئين مي باشد بصورت وريـدي يا خوراكي استفاده نمـود (1و6و10و12و13و15و17). تأثير NAC وقتي در حد ماكزيمم است كه در 8 ساعت اول بعد از مسموميت استفاده شود. البته وقتي بين 24_8 ساعت اول بعد از مسموميت نيز تجويز شود, هنـوز تأثير دارد ولـي اين تأثير با گذشت زمان كمتر مي شود (6و13).اولين استفاده از
NAC در انسان در ماه May سال 1977 گزارش شده و از آن زمان تاكنون بيش از 11000 مورد تحت اين پروتكل در آمريكا درمان شده اند كه تنها 27 مورد مورتاليتي گزارش شده است كه 17 مورد بيماراني بوده اند كه اولين دوز NAC را بعد از 24 ساعت دريافت كرده بودند, از 10 نفر باقيمانده نيز 7 نفر كساني بوده اند كه NAC را پس از 16 تا 24 ساعت دريافت كرده بودند و تنها 2 نفر NAC را قبل از 16 ساعت دريافت كرده بودند ولي در اين 2 مورد درمان حمايتي و ساپرتيو بميزان كافي بعمل نيامده بود, بنابراين مرگ در نتيجه مسموميت با استامينوفن در كساني كه NAC را در 16 ساعت اول پس از مسموميت دريافت كـرده اند, بسيار نادر است.اعتقاد براين است كه وقتي مقدار استامينوفن در حد توكسيك باشد, اگر بعد از 24 ساعت هم
NAC را مصرف كنيم باز هم تا حدي مؤثر است و نشان داده شده است كه درمان تأخيري با N_استيل سيستئين باعث كاهش موربيديتي و مورتاليني در بيماران دچار نارسايي فولمينانت كبدي ناشي از مسموميت با استامينوفن مي شود (7و8و9و11و16) و همانگونه كه در بيمار موردبحث نيز اجرا گرديد بايد در بيماراني كه با نارسائي كبدي ناشي از مسموميت با استامينوفن مراجعه مي نمايند علاوه بر درمانهاي محافظتي و نگهدارنده, درمان با NAC را نيز مدنظر قرار داد.1 _ Amitai-y, Mitchell-AA, Mc Guigan-MA. Jpecac-induced emesis and reduction of the plasma concentrations of drugs following accidental overdose in children. Pediatrics 1987; 80: 364-367.
2 _ Bertram G. Katzung. Basic and clinical pharmacology. Prantice-Hall International Inc. 1989.
3 _ Davidson-DGD, Eastham-WN. Acute Liver necrosis following overdose of paracetamol. BMJ, 1996; 2: 497_499.
4 _ Flanagan-R. The role of acetylcysteine in clinical toxicology. Med. Toxicol. 1987; 2: 93.
5 _ Forrest – JAH, Clements-JA, Prescott-LF. Clinical pharmacokinetics of paracetamol. Clin. Pharmacokinetic 1982; 7: 93.
6 _ Haddad-LM, Winchester-JF. Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. W.B.Saunders, Philadelphia, 1995.
7 _ Harrison-PM, Keays-R, Bray-GP, et al. Improved outcome of paracetamol induced hepatic failure by late administration of acetylcysteing. Lancet, 1995; 335: 1572-1573.
8 _ Harrison-PM, Wndon-JA, Gimson-AES, et al. Improvement by acetyl cysteine of hemodynamics and oxygen transport in fulminant hepatic failure. N. Engl. J. Med. 1991; 324: 1852-1957.
9 _ Keays-R, Harrison-PM, wendon-JA, et al. Iv acetyl cystein in paracetamol induced fulminant hepatic fuilure: a prospective controlled treutment. BMJ, 1991;
10_ Levy-G. Effect of activated charcoal on acetaminophen absorption. Pediatrics 1976; 58: 432.
11_ Litovitz-TL, Felberg-L,Soloway-RA. 1994 annual report of the American Association of Poison Control Centrers Toxic Exposure Surveillance system. Am.J. Emerg. Med. 1995; 13: 551.
12_ McNamara-RM, et al. Efficacy of activated charcoal: cathartic versus ipecac in reducing serum acetaminophen in simulated overdose. Ann. Emerg. Med. 1989; 18: 934.
13_ Peter Viccelio, et al. Emergency Toxicology. Lippincott-Raven, 1998.
14_ Prescott-LF, et al. Treatment of severe paracetamol poisoning with intervenous N-acetyl cysteine. Arch. Intern. Med. 1981; 141: 386-389.
15_ Prescott-FF, Illing worth-RN, Critchly-JAH, et al. Intravenous treatment is the treatment of choice or paracetamol poisoning. BMJ. 1978;2: 1097.
16_ Smilkstein-MJ, Knapp-GL, Kulig-KW, et al. Efficacy of oral N-acetyl cysteine in the treatment of acetaminophen overdose. N. Engl. J. Med. 1988; 319:1557.
17_ Underhill-TJ, Greene-MK, Dove-AF. A comparison of the efficacy of gastric lavage, Ipecacuahana and activated charcoal in the Emergency management of paracetamol overdose. Arch. Emerg. Med. 1995; 7: 148-154